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產後大出血的原因與治療方式

發生原因與預防做法

目前可歸納出6大原因,一一說明如下:

1.子宮無力
當子宮收縮無力時,就無法發揮應有的止血效果,為產後大出血的主因,占所有產後大出血約70%。高齡生產、產程久容易有子宮收縮無力的狀況,特別是催生太久,最後吃了全餐的產婦較容易發生大出血。
為避免產婦用力太久而導致後續的子宮收縮無力,評估上產檯的時機很重要,期望上產檯後約30~40分鐘可娩出寶寶,通常等子宮頸開全,並能看到的胎頭(約10元硬幣大小),再送到產檯生產較為剛好。
減少非必要的催生,有助避免產後出血的發生,雖然也有些醫師主張39週催生可減少剖婦產率,及寶寶在39~40週生產的出生死亡率最低。實務上,仍建議有強烈醫學證據支持時再行催生,如媽媽受不了(產婦生理已瀕臨忍受極限),寶寶長不大(胎兒生長遲滯),胎動減少合併羊水過少等及產科醫師專業判斷,與產婦充分溝通後,才會決定提早分娩。
臨床上,避免子宮收縮無力,可給予預防性的子宮收縮劑,過去是在胎盤娩出時施打,如今則多在斷臍時給予。目前有健保的短效藥物與自費的長效藥物可選擇,醫師多會在產前說明,產婦可評估決定使用哪一種藥物。

2.產道創傷
產後大出血第二常見的原因是產道裂傷,經由陰道生產後,造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血;陰道生產時使用器械,也會導致此類風險上升。在排除子宮收縮無力的原因後,就要高度懷疑產道創傷。
子宮收縮不良雖是產後大出血最常原因,但產道撕裂傷卻是造成產後大出血轉診的常見原因。發生這類狀況的產婦經轉送大醫院後,多直入開刀房,會請麻醉醫師先幫忙穩住生命徵候,視情況等心血管外科醫師將雙側子宮動脈上游栓塞後,婦產科醫師再好好檢查,將產道撐開,在清楚視野下,方便找出出血點並加以縫合。縫合時,視情況使用理想縫線,達到止血目的。若在剖腹產中發生大出血,可經剖腹探查,甚至行雙側子宮動脈上游血管結紮。

3.殘存胎盤組織
殘存胎盤組織或血塊過多,可能導致子宮收縮不良而發生產後大出血。因此,當胎盤娩出後,醫師會檢視胎盤外觀的完整性,避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

4.先天或後天凝血異常
少數產婦本身有凝血功能不良的先天疾病,如:先天性血小板過少症、缺乏凝血因子或接受抗凝血治療中,也會增加產後大出血的風險。胎盤剝離、留滯過久的子宮內胎兒死亡、大量失血或大量輸血、羊水栓塞及敗血症都可能大量消耗體內凝血因子,而導致瀰漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulopathy, DIC),將更增加後續產後大出血的嚴重程度。

5.子宮外翻
主要是在胎盤娩出的第三產程中,因臍帶過度牽引所導致,外翻的子宮無法正常收縮,因而使暴露在外的子宮血管造成大量出血,若未及時診斷並加以適當處理,將對產婦生命產生極大的威脅。
牽引臍帶的力道不要太大,讓胎盤慢慢地自然娩出,可避免子宮外翻。也能配合延後斷臍,等待胎盤剝離子宮,並自然滑出產道,讓人為牽引臍帶的力量只是輔助而已,降低子宮外翻的發生率,也讓更多的臍帶血灌回到寶寶的身上。根據研究延遲斷臍可多供應約80毫升的臍血給新生兒,對寶寶的健康有好處。

6.前置胎盤與植入性胎盤
當前置胎盤發生時,因低位子宮肌肉較少,收縮力道不足以有效壓迫胎盤與子宮交界處之血管,而容易產生大量出血,此類病人往往對於子宮收縮劑反應不佳。當發生植入性胎盤時,因胎盤直接侵入子宮肌肉層,胎盤無法完整剝離的結果也會造成大出血。
若產前即已確認有前置胎盤或植入性胎盤,孕婦應選擇到大醫院生產,讓完善的設備與人力充足的醫護團隊,以萬全準備因應突發狀況。

治療原則.以保留子宮為最高目標

當發生產後大出血時,治療首要目標為「選擇以最低的傷害與侵入性,達到最好的止血效果,以減少後遺症之發生」,簡單說,即「救活產婦,保留子宮」。常見的治療方式如下:
.藥物:若產後大出血是因為子宮無力,子宮收縮劑為首選第一線用藥,如單一用藥效果不好,則考慮合併使用或以其他子宮收縮劑替換。若子宮收縮劑難以發揮其作用,必須採用進一步治療方式。
.子宮內填塞壓迫止血:此為物理性的止血方法,包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。有研究指出,在放置子宮內水球填塞後,有75~86%病人因此不需要再接受進一步的處置與治療。
.血管栓塞:如前述方法均無法有效止血,且病人生命徵象相對穩定時,可考慮子宮動脈栓塞,平均成功率可達89%,若成功止血可以保住產婦子宮以及生育能力。但此方法須在醫院有心臟血管外科或放射科才能進行。
.手術:可分為血管結紮,壓迫縫合止血手術與必要時進行子宮切除。
切除子宮則是最不得已的處置方式,但這是試過各種方式都無效時,為了保命而不得不考慮的作法。
如果全部都處理好,卻仍有滲血的情況,會建議家屬自費使用重組活化第七凝血因子,這就好像在水泥牆上噴上防水漆,以求發揮滴水不漏的效果,不讓水從水泥牆的縫隙中滲出。雖然要價不斐卻值得,因為在大量出血後,產婦極可能發生瀰漫性血管內凝血病變,嚴重時可能喪命,而此藥物可阻斷病變的發生,將產婦的生命從鬼門關前拉回來。

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