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懷孕中期的無情殺手.子宮頸閉鎖不全

超音波是產檢的利器,卻也不是只能看胎兒而已!面對沒有徵兆、突如其來令人猝不及防,且預後很差又總令人心碎的「子宮頸閉鎖不全」,超音波能夠拿來做為預防及診斷早產的運用,為可能發生的悲慘結局爭取一點機會!

嘉義基督教醫院婦產部產科主任王培中指出,與其他早產不同,「子宮頸閉鎖不全」是一種發生在懷孕中期的特殊早產型式,有3大特點:

特點1 發生在懷孕中期或後期的剛開始.新生兒預後非常差

一般將懷孕分成3期,王培中醫師說,每一期約3個月(大約是13週),前3個月是「胚胎期」,因胚胎有可能受到外界影響而導致畸型,流產或是死亡多半在此時期發生;中間3個月則是懷孕中期,胎兒已經分化完畢,宛如縮小版的成人,正要進行細胞的增生,把每個器官該有的細胞數目分裂出來,此時的胎兒還無法在母體外存活;最後3個月為懷孕後期,細胞數目仍持續有部分的增生,但最主要的是細胞體積變大,以及各組織器官之結構和功能的產生,胎兒各器官功能其實都已齊備,理論上可以存活,不過,一直要到33至34週之後,肺部才會成熟而分泌出讓肺泡擴張進行氣體交換的「肺泡張力素」,早產兒才能在完全不需要輔助的情況下,自行順暢呼吸。
「子宮頸閉鎖不全」型式的早產,多發生在懷孕中期或後期剛開始的時候,即大約妊娠10幾週到24、25週之間,於此週數出生的寶寶,雖然出生時,已經是個等比例縮小的完整新生兒,但存活機率不高,如果23週以上也許還有機會存活,至於22週以下的則是一點機會也沒有,可說是處在「選擇放棄卻捨不得,想救又救不到」的尷尬。

特點2 往往沒有明顯症狀、突如其來,令人措手不及

一般情況下的早產,是因為子宮規則地收縮,壓力增大使子宮頸變薄、擴張,因而引起早產;或是先發生破水而沒有子宮收縮;也有功縮和破水兩者同時出現的情況。由於早產一開始多有腹痛(規則的子宮收縮)或是多量的羊水流出,由於這種現象會持續一段時間,而且症狀加劇之後才會導致真正的早產結果。因此,臨床上,有機會治療、阻斷而延後進展到胎兒出生的時間,以達到安胎的目的。
不過,「子宮頸閉鎖不全」發生的原理與一般早產不同,臨床上看到子宮頸已打開3、4公分,甚至羊水囊已經膨出到陰道中的孕婦,腹痛情況並不明顯,羊水囊也沒破,主要的不適只是分泌物變多、帶有血絲而已。肚子痛或子宮收縮,往往都是已經造成了破水而引起的宮縮。王培中醫師表示,「當患者就醫時,常常已經是一個水囊在陰道中,或是羊水囊暴露過久,已經破水了!要成功安胎下來的難度極高,因此結局多是流產或早產」。

特點3 「病史」是最重要的危險因子

相信孕媽咪一定想知道「誰是高危險群」?王培中醫師強調,「絕對的危險因子就是曾經有過子宮頸閉鎖不全所導致流產或早產經驗者」,也就是「有病史」,只要當下診斷是正確的,下一胎若未防範,可以說一定會發生。

患者最想問的問題

若不幸碰到這樣的情況,患者最想問的問題不外乎是「為何要等到發生後去保下一胎?這次懷孕有機會救嗎?」,以及「有方法可以拯救嗎」等,對此,王培中醫師提出以下說明:

這一次懷孕有機會救得到嗎?

答案是「可以嘗試」,不過「機會不大」。以王培中醫師臨床所遇過的案例來看,除了病情非常明確、非常嚴重的情形,完全不留一絲可能的機會之外,幾乎沒有人能輕易接受「放棄這一胎,期待下一胎」的建議。

請大家了解情況有多險惡:羊水囊暴露在外,隨時有感染或破水的風險(或是已經感染或破水了),需要持續臥床;加上羊水囊卡在陰道之中,往往使得孕婦解尿、解便都有困難;還有子宮頸的擴張更是讓孕婦隨時都處在腰痠及腹痛的情況下。

即使病人願意安胎,病情穩定數日後,情況也並未惡化,還能維持現狀,但經常是病人主動會提出放棄的要求,「因為實在太痛苦了!而這份痛苦要持續多久,沒人知道,三、五天或一、兩週都不夠,畢竟即使安了一個月,從20週安胎到24週,寶寶也不一定能健康存活」。王培中醫師語重心長地補充,「若是把不能存活的情況,安胎到能存活卻是重度殘障,恐怕也不是大家所樂見的結果」。

有拯救的方法嗎?

嘗試安胎,有時只是盡人事,或者說是多爭取幾天的時間,讓大家能夠接受這令人心碎的事實。他指出,當然,在情況沒有那麼糟,羊水囊突出不嚴重,孕婦沒有感染的現象,子宮也沒有明顯的收縮,確實可以考慮用特殊的手法,用設計好的工具將羊水囊小心地推回子宮頸內,視需要也可考慮合併從腹部用羊膜穿刺的手法,放掉一些羊水以降低羊水囊的壓力,然後把子宮頸強行綁起來,此方法稱為「拯救式的環紮術」,成功的機會一半一半,但如果能成功,孕婦就有較為舒適安全的生活品質了,如:不用絕對強行臥床,甚至也有出院過正常生活的可能性。

然而,手術的效果與疾病的嚴重度、手術的完成度、母體本身的狀況和術後的配合度有關,並非人人都能有一樣的happy ending。尤其此一手術本身也存在很高的風險,王培中醫師解釋,「因為很可能在縫合的過程中,或是手術完成後的幾天內就發生破水,所以,這種手術一定要『天時』、『地利』、『人和』才能進行」。

所謂的「天時」,是指介入的時間點。任何疾病的嚴重程度,即羊水囊突出到陰道的大小,與治療後的成功率有關,如果能在「子宮頸打開,但是羊水囊尚未突出到陰道中」這個微妙的時間點就醫,可說是讓醫師有一個最佳的介入點,多半有令人滿意的結局。而「地利」則是處理的環境,對醫療院所而言,要有了解此一疾病且能熟練進行手術的專家;要有能夠照顧早產兒,甚至是極度早產兒的小兒科設備與新生兒專科醫師;還要有能配合讓孕婦在手術中完全安穩不能移動的麻醉科醫師,簡而言之,就是要有完整的醫療團隊。對病人來說,必須要「無感染」、「無破水」、「無宮縮」才有機會進行手術,術後也才能爭取到讓寶寶健康存活的機會。

至於「人和」,王培中醫師認為是最重要的一環,也是所謂的「必要」條件。他說,「如果病人不能了解疾病本身的危險性、手術的目的和必要性,還有理解接受手術的風險,那麼即使醫師很有把握,或是很希望能幫助病人,也是無法貿然進行可能有傷害性的操作」,畢竟一切要在尊重病人有自主選擇的權利,避免術後萬一有不令人滿意的結果,而被家屬質疑。

誰是高危險群?

王培中醫師指出,臨床上的危險因子包括:子宮頸手術病史(子宮頸肌瘤或大顆的瘜肉切除、子宮頸癌前病變的圓錐狀切除、子宮頸內膜異位症切除等等)、子宮頸外力╱過度擴張病史(多次人工流產手術、中期的引產、前胎胎兒過大或第二產程過久等等),有過這些情況的孕媽咪要多提高警覺。

但具有這些危險因子並不代表一定會發生,事實上,子宮頸閉鎖不全的發生機率非常低,大約只有1/200~1/500,而且更進一步去探討的話,實際的發生率應該更低,因為有些很早發生的早產和破水會被歸到這裡,但並不是!他提醒,「準媽媽也不須過度擔心,只要注意自己的身體狀況,配合醫師的規律產檢即可」。

王培中醫師表示,「值得注意的是,沒有危險因子也不表示安全,根據臨床資料顯示,約有一半的子宮頸閉鎖不全孕婦是追溯不出危險因子的」,也就是說,除了已知的危險因子之外,至少有一半的孕婦發生這種現象是一種「體質」因素。

萬一發生子宮頸閉鎖不全,這胎寶寶有可能很難保住,他提醒,「如果真的不幸失去了,也希望能夠收拾起悲傷的心情,把身體養好,然後在下一次懷孕時得到正確的診斷和處置,在大約4個月左右,可安排「子宮頸環紮手術」,在子宮頸尚未有變化前進性「預防性環紮手術」,成功率相當高,預後也不錯,多半可支撐到足月,即使不能持續到足月,至少可以延後寶寶出生的時間,讓兒科醫師有介入的餘地,讓寶貝至少能存活,更有機會健康地抱回家。

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